Fractura de clavícula

¿Qué es la clavícula?

La clavícula —comúnmente llamada hueso de la clavícula— es un hueso largo, ligeramente en forma de S, que se extiende horizontalmente por la parte superior del pecho, conectando el omóplato (escápula) con el esternón. Se puede palpar justo debajo de la piel, en la base del cuello, a ambos lados.

La clavícula actúa como un soporte que mantiene el hombro alejado del pecho, permitiendo que el brazo tenga un rango completo de movimiento. Sin ella, el peso del brazo tiraría del hombro hacia adelante y hacia abajo. La clavícula también protege los importantes vasos sanguíneos y nervios que van desde el cuello hasta el brazo.

La clavícula es uno de los huesos que se fracturan con mayor frecuencia en el cuerpo —representa entre el 2 y el 5 por ciento de todas las fracturas—, en parte porque se encuentra directamente debajo de la piel con muy poca protección muscular a su alrededor, y en parte porque absorbe toda la fuerza de una caída o impacto en el hombro.

¿Cómo se produce una fractura de clavícula?

La mayoría de las fracturas de clavícula se producen de tres maneras:

• Un golpe directo en el hombro —la causa más común— como una caída sobre el hombro, una entrada en fútbol o rugby, o un accidente de tráfico.

• Una caída sobre la mano extendida —la fuerza se transmite por el brazo y se concentra en la clavícula.

• Un golpe directo en el propio hueso —menos común, pero puede ocurrir en un accidente de coche (por el cinturón de seguridad) o en una colisión deportiva.

Aproximadamente el 80% de las fracturas se producen en el tercio medio (diáfisis) del hueso, donde es más estrecho y está más expuesto. Las fracturas cerca del extremo del hombro (tercio lateral) o cerca del esternón (tercio medial) son menos comunes, pero suelen ser más complejas de tratar.

Signos, síntomas y qué hacer primero

Signos y síntomas

• Dolor agudo justo encima de la clavícula, especialmente con cualquier movimiento del brazo.

• Un bulto, deformidad o protuberancia visible en la piel sobre la fractura.

• Hinchazón o hematomas alrededor del hombro y la parte superior del pecho.

• El brazo lesionado se siente pesado; la persona tiende a sujetarlo cerca del cuerpo con la otra mano.

• Sensación de crujido o chasquido con el movimiento (crepitación).

• En casos raros, entumecimiento u hormigueo en el brazo o la mano; busque atención médica de inmediato si esto ocurre.

Cuándo acudir a urgencias de inmediato: Busque atención médica de urgencia si hay una herida abierta sobre la fractura, la piel parece estar atravesándose, el brazo o la mano están pálidos, fríos o entumecidos, o la lesión se produjo en un accidente de alta energía, como un accidente automovilístico o una caída importante.

Dónde ser evaluado

• Sala de emergencias: Acuda a la sala de emergencias si la lesión fue de alta energía, si hay una fractura abierta (hueso cerca o a través de la piel) o si presenta síntomas nerviosos o vasculares.

• Atención de urgencias: Apropiado para una lesión aislada de hombro después de una caída leve o una lesión deportiva en un adulto o niño sano.

• Especialista en ortopedia: Si lo atienden primero en atención de urgencias o con su médico de cabecera, probablemente lo derivarán a un cirujano ortopédico en pocos días para un plan de tratamiento definitivo.

¿Cómo se diagnostica?

• Examen físico: — Sensibilidad directamente sobre el hueso, deformidad visible, limitación del movimiento del hombro.
• Radiografías: — La primera prueba estándar; Generalmente se realiza una proyección anteroposterior (AP) y una proyección cefálica con una inclinación de 15 a 20 grados para evaluar el desplazamiento.
• Tomografía computarizada (TC): se solicita cuando la fractura se encuentra cerca de la articulación del hombro o el esternón, cuando se requiere planificación quirúrgica o cuando se sospecha una lesión vascular.
• Resonancia magnética (RM): rara vez es necesaria para una fractura aguda; puede utilizarse si se sospecha una lesión de ligamentos o de la articulación acromioclavicular (AC).

Tratamiento

El tratamiento depende de la ubicación de la fractura, el grado de separación de los extremos óseos y su estado de salud general, nivel de actividad y objetivos. Las dos opciones principales son el tratamiento conservador (cerrado) y el tratamiento quirúrgico (abierto).

Tratamiento conservador

¿Quiénes son candidatos?

La mayoría de las fracturas de clavícula —aproximadamente el 85 % de las fracturas de la diáfisis— pueden tratarse sin cirugía. El tratamiento no quirúrgico se recomienda generalmente cuando:

• Los extremos del hueso no están significativamente desplazados (separados o superpuestos menos de 1 a 2 cm).
• No hay acortamiento de la clavícula mayor de aproximadamente 2 cm.
• La fractura no afecta la superficie articular.
• No hay lesión nerviosa ni vascular.
• El paciente es apto desde el punto de vista médico, incluyendo la mayoría de los niños, cuyos huesos se consolidan correctamente.

Inmovilización

El objetivo de la inmovilización es brindar comodidad y protección mientras el hueso se consolida; no mantiene el hueso perfectamente alineado como lo hace una escayola en una fractura de muñeca.

• Cabezal simple: el método más utilizado; se usa de 2 a 6 semanas, según la comodidad y la consolidación.

• Faja ortopédica en forma de ocho: se coloca alrededor de ambos hombros para tirar de ellos hacia atrás; la evidencia muestra que no ofrece ninguna ventaja sobre un cabestrillo y es menos cómoda para la mayoría de los pacientes.

La mayoría de los cirujanos recomiendan un cabestrillo estándar. Su médico le indicará cuándo comenzar con movimientos suaves.

Resultados

La gran mayoría de las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas sanan bien sin cirugía.

• La consolidación ósea se produce en aproximadamente el 90 al 95 por ciento de las fracturas no desplazadas.
• El riesgo de pseudoartrosis (falta de consolidación) aumenta con un mayor desplazamiento y acortamiento.
• Los pacientes pueden notar una protuberancia visible en el sitio de la fractura consolidada; esto es un callo óseo normal que generalmente se remodela en 12 a 18 meses.

Baja laboral — Sin cirugía

| Tipo de trabajo | Duración |

| ----------------------------------- | -------------- |

| Trabajo de oficina/trabajo ligero | 1 a 2 semanas |

| Trabajo físico moderado | 6 a 10 semanas |

| Trabajo manual pesado o trabajo por encima de la cabeza | 10 a 14 semanas |

Tratamiento quirúrgico — Fijación con placa

¿Cuándo se requiere cirugía?

La cirugía es claramente necesaria en las siguientes situaciones:

• Fractura abierta: el hueso atraviesa la piel.
• Lesión neurovascular: fractura que daña los nervios del plexo braquial o los vasos subclavios.
• Hombro flotante: combinación de fractura de clavícula y fractura del cuello de la escápula que provoca inestabilidad total del hombro.
• Protrusión cutánea: el hueso presiona contra la piel y está a punto de atravesarla.
• Politraumatismo: pacientes con múltiples lesiones que requieren movilización temprana.

¿Cuándo se considera la cirugía como una opción prioritaria?

La cirugía se considera seriamente —aunque no siempre es necesaria— en las siguientes situaciones:

• Desplazamiento significativo con acortamiento mayor de 2 cm
• Desplazamiento completo sin contacto óseo entre los extremos
• Atletas o trabajadores manuales que necesitan una recuperación rápida y fiable de la funcionalidad completa
• Fracturas bilaterales de clavícula
• Fracturas que no han respondido al tratamiento no quirúrgico (pseudoartrosis o consolidación viciosa sintomática)

El procedimiento quirúrgico

La técnica estándar es la reducción abierta y fijación interna (RAFI) mediante placa y tornillos. El cirujano realiza una incisión directamente sobre la clavícula, realinea los fragmentos óseos bajo visión directa y los fija con una placa de titanio o acero inoxidable de bajo perfil sujeta con tornillos. La mayoría de los casos se realizan de forma ambulatoria (el mismo día) bajo anestesia general o regional (bloqueo nervioso) y duran aproximadamente de 45 a 90 minutos.

Según el patrón de fractura, se pueden utilizar dos enfoques de osteosíntesis:

• Oscultación superior: La placa se coloca sobre la clavícula. Este es el enfoque más común, proporciona una fijación firme y utiliza implantes ampliamente disponibles. La placa puede ser más visible bajo la piel en pacientes delgados.

• Oscultación anteroinferior: Se colocan una o dos placas más pequeñas en la superficie anterior y/o inferior del hueso. Esto distribuye las fuerzas de manera diferente, puede reducir la visibilidad del material de osteosíntesis y es particularmente útil para fracturas conminutas (multifragmentarias) o casos de revisión.

Posibles complicaciones

• Visibilidad o irritación del material de osteosíntesis: el problema más común; la placa puede palparse o verse bajo la piel, especialmente en pacientes delgados (ocurre en aproximadamente el 10 al 30 por ciento de los casos).

• Retirada del material de osteosíntesis: aproximadamente el 20 al 30 por ciento de los pacientes solicitan la retirada de la placa debido a molestias. Generalmente, se trata de un procedimiento ambulatorio menor tras la cicatrización completa (más de 12 meses).

• Infección: infección superficial de la herida en el 1 al 4 % de los casos; infección profunda poco frecuente (menos del 1 %).

• Pseudoartrosis tras reducción abierta y fijación interna (RAFI): poco frecuente (menos del 5 %), especialmente en fumadores o con fijación inadecuada.

• Refractura: tras la extracción de la placa, el hueso se debilita temporalmente; los pacientes deben evitar los deportes de contacto durante 6 a 8 semanas.

• Entumecimiento nervioso: los nervios supraclaviculares que cruzan la incisión suelen seccionarse, lo que provoca un pequeño entumecimiento de la piel debajo de la cicatriz; suele ser permanente, pero causa problemas funcionales mínimos.

• Neumotórax: extremadamente raro; el pulmón se encuentra cerca de la parte inferior de la clavícula.

Recuperación

Cronograma de recuperación no quirúrgica

• Semanas 1 a 2: Brazo en cabestrillo; control del dolor y la inflamación con hielo y medicamentos de venta libre. Se recomiendan ejercicios de codo, muñeca y mano para prevenir la rigidez. - Semanas 2 a 4: Se reduce gradualmente el uso del cabestrillo a medida que mejora la comodidad. Se inician ejercicios pendulares suaves para el hombro. La mayoría de los pacientes notan una mejoría significativa del dolor en la semana 3.

• Semanas 4 a 6: Se introduce la movilización activa del hombro cuando las radiografías confirman la consolidación temprana. Generalmente se retira el cabestrillo.

• Semanas 6 a 12: Fortalecimiento progresivo; la mayoría de los pacientes retoman deportes ligeros y sus actividades diarias completas.

• Meses 3 a 6: Se retoman los deportes de contacto y el trabajo pesado una vez que las radiografías confirman la consolidación y la fuerza es simétrica.

El tiempo de recuperación varía. Los pacientes mayores, fumadores y aquellos con fracturas más desplazadas generalmente tardan más.

Cronograma de recuperación quirúrgica

• Días 1 a 3: Brazo en cabestrillo; se inicia el cuidado de la herida. El dolor suele ser leve a moderado y se controla bien con medicamentos.

• Semanas 1 a 2: Se retiran las suturas; Se inician ejercicios suaves de amplitud de movimiento bajo la supervisión del cirujano o fisioterapeuta.

• Semanas 2 a 6: Movimiento progresivo del hombro; se retira el cabestrillo. La placa proporciona estabilidad inmediata, por lo que el movimiento suele progresar más rápido que con el tratamiento no quirúrgico.

• Semanas 6 a 8: Las radiografías confirman la curación; se inician ejercicios de fortalecimiento suaves.

• Meses 2 a 4: Regreso a la mayoría de las actividades laborales y recreativas.

• Mes 6+: Regreso completo a los deportes de contacto y al trabajo manual pesado una vez que el cirujano lo autorice.

Comparación del regreso al trabajo

| Tipo de trabajo | No quirúrgico | Quirúrgico |

| ----------------------- | -------------- | -------------- |

| Trabajo sedentario / de oficina | 1 a 2 semanas | 1 a 2 semanas |

| Trabajo físico ligero / comercio minorista | 4 a 6 semanas | 3 a 5 semanas |

| Trabajo físico moderado | 8 a 12 semanas | 6 a 10 semanas |

| Trabajo manual pesado / por encima de la cabeza | 12 a 16 semanas | 10 a 14 semanas |

Resultados a largo plazo

Para fracturas diafisarias significativamente desplazadas, la literatura médica generalmente respalda lo siguiente:

• La pseudoartrosis ocurre en aproximadamente el 15 % de las fracturas completamente desplazadas tratadas de forma no quirúrgica, frente al 2-3 % después de la reducción abierta y fijación interna (RAFI).
• La consolidación viciosa es más común con el tratamiento no quirúrgico, pero la mayoría de los pacientes no se ven significativamente limitados por un acortamiento leve.
• Resultados funcionales: los ensayos controlados aleatorizados encontraron que la RAFI resultó en una recuperación funcional más rápida y menores tasas de pseudoartrosis para fracturas desplazadas, pero resultados a largo plazo comparables a 1-2 años.
• La satisfacción del paciente es similar entre los grupos quirúrgico y no quirúrgico en el seguimiento final en la mayoría de los estudios.
• La reintervención es mayor en el grupo quirúrgico debido a la extracción de la placa. El grupo de tratamiento no quirúrgico se somete a reintervenciones para corregir la pseudoartrosis.

Cada paciente es diferente. Su cirujano evaluará las características de la fractura, su nivel de actividad, su ocupación y su estado de salud general para recomendarle el mejor tratamiento.

Fisioterapia

La rehabilitación es una parte importante de la recuperación, independientemente de si se realizó cirugía o no. La fisioterapia restaura la amplitud de movimiento, la fuerza y ​​la función del hombro, y reduce el riesgo de rigidez a largo plazo.